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Sep 16, 2023

Tuvo que pagar miles de dólares por adelantado para un procedimiento, o se arriesgó a perder a sus mellizos: Vacunas

De Por Renuka Rayasam Cuando estaba embarazada de

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Renuka Rayasam

Cuando estaba embarazada de sus gemelos, a Sara Walsh le diagnosticaron una complicación grave y tuvo que pagar miles de dólares por adelantado antes de que la viera un especialista. Zack Wittman/KFF Health News ocultar leyenda

Cuando estaba embarazada de sus gemelos, a Sara Walsh le diagnosticaron una complicación grave y tuvo que pagar miles de dólares por adelantado antes de que la viera un especialista.

Era el fin de semana del Día del Trabajo de 2021 cuando Sara Walsh, que tenía 24 semanas de embarazo de gemelos, comenzó a experimentar un dolor lumbar intenso.

El miércoles, unos días después, un especialista materno-fetal cerca de su casa en Winter Haven, Florida, diagnosticó a Walsh con el síndrome de transfusión de gemelo a gemelo, una rara complicación que ocurre cuando varios fetos comparten sangre de manera desigual a través de la misma placenta. El médico le dijo que los fetos estaban experimentando problemas cardíacos y que debería prepararse para el tratamiento al día siguiente, dijo Walsh.

Su obstetra y ginecólogo le dijo que, sin una cirugía inmediata, sus gemelos tenían una alta probabilidad de muerte perinatal y que ella también podría morir.

Ambos médicos derivaron a Walsh a un cirujano fetal a unas cuatro horas de distancia y lo describieron como un experto en la afección.

Mientras Walsh se preparaba para irse, recibió una llamada del consultorio del cirujano, el Fetal Institute. Walsh dijo que un representante de facturación le dijo que antes de que el Dr. Rubén Quintero la viera, tenía que pagar el total de la consulta, la cirugía y el cuidado posoperatorio, un estimado total de $15,000.

Aunque Walsh tenía seguro, el facturador dijo que el cirujano no estaba en ninguna red de seguros privados ni ofrecía planes de pago.

"Estallé en lágrimas", dijo Walsh. "No quiero perder a estos bebés".

Su madre accedió a darle dinero y Walsh también llamó a su aseguradora, quien le aconsejó que solicitara una exención que les permitiera reclasificar la atención como dentro de la red.

El miércoles por la noche, Walsh y su esposo se registraron en un hotel cerca de la oficina de la práctica en Coral Gables. A la mañana siguiente, entregó su tarjeta de crédito y luego la tarjeta de crédito de su madre al empleado del Instituto Fetal. Quintero dijo que su caso había avanzado a la etapa 3, lo que significa que había problemas que podrían causar insuficiencia cardíaca en uno o ambos fetos.

Realizó la cirugía más tarde ese día en un hospital a unos 90 minutos de distancia. El viernes por la mañana, viajó de regreso a su oficina para un seguimiento. En las siguientes semanas tuvo dos consultas más.

Aproximadamente cinco semanas después de la cirugía, Walsh dio a luz a gemelas. Eran prematuros pero por lo demás sanos.

Luego esperó a que llegara el reembolso de su seguro.

El paciente:Sara Walsh, de 39 años, está cubierta por Blue Cross and Blue Shield of Texas a través de su empleador, un editor de un periódico nacional.

Servicio médico:Cirugía láser fetoscópica para el tratamiento del síndrome de transfusión de gemelo a gemelo, así como evaluaciones pre y postoperatorias y radiografías.

Proveedor de servicio:El Instituto Fetal en Coral Gables, Florida, una práctica que se especializa en el tratamiento de complicaciones raras del embarazo.

Cuenta total: $18,610 en visitas múltiples para cirugía; consultas pre y post quirúrgicas; y dos consultas de seguimiento por posibles complicaciones que finalmente no requirieron más tratamiento. Walsh terminó poniendo $14,472.35 en las tarjetas de crédito de ella y su madre. Su plan de salud eventualmente le pagó al Instituto Fetal $5,419.44. Posteriormente, Walsh recibió un reembolso parcial, pero finalmente pagó más de $ 13,000 de su bolsillo.

Lo que da: El caso de Walsh cae en un área gris de facturación médica entre atención de emergencia y electiva. A pesar de estar asegurada, Walsh pagó la mayor parte de los cargos completos por adelantado y de su bolsillo por la atención que tres médicos dijeron que necesitaba con urgencia para salvar a sus gemelos. Y sabía que el cirujano era un proveedor fuera de la red.

En 20 horas, Walsh reunió los miles de dólares que le dijeron que tenía que pagar antes de que el cirujano se reuniera con ella y se preparara para someterse a una cirugía en un hospital desconocido. "Esas 20 horas fueron una locura", dijo.

Cuando Walsh llamó a BCBS antes de su procedimiento, un representante le dijo que Quintero estaba en su red en algunas instalaciones pero no en su práctica privada, donde la evaluaría. Laura Kersey, representante de facturación del Fetal Institute, confirmó a KFF Health News que la práctica acepta Medicaid, que cubre casi la mitad de todos los nacimientos en Florida, pero no tiene contrato con un seguro privado.

"Nuestra práctica altamente especializada atiende a pacientes de todo el mundo", dijo Quintero en un comunicado a KFF Health News y NPR. "Sería poco práctico unirse a todos los planes de salud. Si algún paciente no puede pagar la totalidad de un procedimiento, le ofrecemos CareCredit o un plan de pago alternativo, caso por caso".

Ninguna opción estaba disponible para Walsh. La aprobación de CareCredit, una tarjeta de crédito médica, no habría llegado a tiempo para su procedimiento de la mañana siguiente. Walsh dijo que el Fetal Institute rechazó su solicitud de pagar la mitad de la factura por adelantado y el resto con el tiempo.

Kersey dijo que exigir el pago por adelantado es la "práctica normal" del Fetal Institute. Ella dijo que son transparentes sobre sus prácticas de facturación y las revelan a los pacientes potenciales con anticipación. Si alguien no puede pagar, dijo, el Instituto Fetal envía a la persona de regreso al médico que lo remitió para encontrar otra opción.

Walsh dijo que el representante de BCBS le aconsejó que completara una exención destinada a los pacientes que reciben atención de urgencia de un proveedor fuera de la red cuando no es factible ver a un proveedor dentro de la red. Walsh no tenía los días o incluso las semanas necesarias para someterse al proceso formal de autorización previa de la aseguradora, que podría indicarle con anticipación si BCBS cubriría el reclamo. Walsh y su madre habían pagado al Fetal Institute casi $13,000 relacionados con su cirugía, con la esperanza de que BCBS les reembolsara.

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En las semanas previas a que Walsh diera a luz, el especialista de Winter Haven la envió dos veces de regreso a Quintero. En ambas ocasiones, Quintero evaluó a Walsh y la envió a su casa sin más tratamiento. Pagó casi $1,475 más por esas visitas.

Walsh dijo que tuvo problemas para obtener toda la documentación que BCBS había dicho que necesitaba. A principios de noviembre, recibió la carta de necesidad médica explicando el diagnóstico.

La carta, firmada por Quintero, decía que el síndrome de transfusión de gemelo a gemelo, cuando no se trata, resulta en la pérdida del embarazo en el 95% de las pacientes.

Pero la situación de Walsh no contó como el tipo de emergencia que podría haberla calificado para las protecciones de facturación federal, dijo Erin Fuse Brown, profesora de derecho y directora del Centro de Derecho, Salud y Sociedad de la Universidad Estatal de Georgia.

Walsh buscó atención que estaba "a sabiendas fuera de la red, a pesar de que había un arma figurativa apuntando a su cabeza", dijo Fuse Brown, refiriéndose a la posible pérdida de sus gemelos o incluso de su propia vida.

La Ley Federal Sin Sorpresas, que entró en vigencia el año pasado, meses después de la cirugía de Walsh, protege a los pacientes que reciben servicios de emergencia sin darse cuenta de proveedores fuera de la red y solo en ciertos entornos, particularmente departamentos de emergencia y centros de atención urgente. También cubre los servicios que no son de emergencia recibidos de proveedores fuera de la red, pero solo en centros dentro de la red.

Las leyes federales que exigen el acceso público a los servicios de emergencia se aplican solo a los hospitales, no a los proveedores individuales en sus oficinas, dijo Fuse Brown. Los médicos generalmente pueden rechazar nuevos pacientes y cobrar lo que quieran, si son transparentes sobre los costos, agregó.

"No es una factura médica sorpresa si no es una sorpresa", dijo Fuse Brown.

Solo alrededor de 30 a 40 hospitales en todo el país pueden realizar cirugía láser fetoscópica para tratar el síndrome de transfusión de gemelo a gemelo, estima Yale Medicine.

Walsh dijo que el especialista que la derivó para una cita quirúrgica al día siguiente le dio solo dos opciones de proveedores en la región, de los cuales solo uno practicaba en su estado. Así fue Quintero, quien es reconocido por su trabajo sobre la condición. Se le atribuye haber sido pionero en el procedimiento que necesitaba Walsh y, junto con sus colegas, también desarrolló una forma de evaluar la gravedad de la afección, conocida como el sistema de estadificación de Quintero.

Pero resulta que había otra opción en Florida. Ni el especialista ni BCBS le dijeron a Walsh sobre la posibilidad de recibir atención en la Universidad del Sur de Florida, dijo. En ese momento, la USF era la única otra instalación en su estado que podría haber realizado el procedimiento, según el Dr. Alejandro Rodríguez, médico de medicina materno-fetal y profesor asistente en la Facultad de Medicina USF Health Morsani en Tampa. Rodríguez dijo que USF acepta seguros privados, Medicaid y Medicare y no requiere que los pacientes paguen por adelantado por la atención.

"No se mencionó la posibilidad de ir de compras", dijo Walsh. Y con sus médicos diciéndole que la vida de sus hijos, y potencialmente la suya propia, estaban en juego con urgencia, dijo que parecía que su única opción era pagar.

"Ningún padre debería enfrentar la elección de '¿Cuánto dinero puedo recaudar en las próximas 12 horas? ¿Es suficiente para salvar la vida de mis hijos?'", dijo Walsh.

La resolución: Walsh ha pasado más de un año tratando de obtener un reembolso de su plan de salud, explicando repetidamente su complicado caso mientras los representantes trataban de resolver los códigos de facturación adecuados para el tratamiento más nuevo y raro. "Nadie entendió cómo un médico me cobró más de $10,000 por adelantado para tratarme", dijo.

Walsh también se acercó a un abogado médico, quien dijo que concluyó que Quintero había facturado correctamente.

El seguro de Walsh cubría el Centro Médico Regional de Wellington, el hospital dentro de la red donde Quintero realizó el procedimiento.

El Fetal Institute también presentó reclamos por la atención de Walsh ante BCBS, diciéndole que lo estaban haciendo en su nombre. BCBS procesó las reclamaciones, incluidos los servicios quirúrgicos de Quintero en el hospital dentro de la red, como atención fuera de la red y reembolsó a Walsh solo una fracción de los más de $18,000 cobrados.

Sus documentos de "explicación de beneficios" indicaban que Walsh estaba en apuros por el saldo entre lo que cobraba la práctica de Quintero y los $5,419.44 que pagaba BCBS.

Walsh dijo que BCBS cubrió sus visitas relacionadas con el embarazo a otros proveedores dentro de la red, y agregó que su plan cubre completamente todos los diagnósticos y la atención de maternidad de laboratorio.

A principios de 2022, el Fetal Institute le envió a Walsh un cheque por alrededor de $1,282. Según los registros de la práctica compartidos con KFF Health News, el cheque corrigió un sobrepago de los cargos completos, por un total de $18,610, que los pagos de Walsh y los reembolsos de BCBS habían cumplido en conjunto.

Walsh dijo que no había recibido ningún otro reembolso.

BCBS se negó a comentar sobre el caso de Walsh, citando preocupaciones de privacidad a pesar de que Walsh renunció a las protecciones federales de privacidad de la salud, lo que permitiría a la aseguradora hablar con un reportero sobre el caso.

Después de que un reportero de KFF Health News se comunicó con la aseguradora, Walsh dijo que un representante de BCBS la llamó para informarle que sus reclamos se habían "escalado", pero finalmente determinó que el reembolso era "apropiado" porque el proveedor estaba fuera de su red.

La aseguradora dijo que el monto total de su saldo no se aplica a los desembolsos máximos de su plan.

La comida para llevar:Las protecciones de facturación federal no están diseñadas para proteger a los pacientes que eligen atención fuera de la red, incluso cuando se encuentran en una situación urgente con pocas opciones y poco tiempo para comparar precios.

Y, a menudo, solo un puñado de proveedores especializados puede tratar afecciones raras. Si bien esa escasez de opciones plantea dudas éticas sobre si está bien que un médico exija el pago por adelantado por una cirugía que salva vidas, es legal hacerlo, dicen los expertos. Muchos estadounidenses enfrentarían el desafío de recaudar $15,000 de la noche a la mañana.

"La paciente hizo todo lo que pudo", dijo Fuse Brown.

Peor aún, dijo: cuando un paciente paga por adelantado, hay pocos incentivos para que los proveedores y las aseguradoras negocien un pago justo o incluso cooperen para ayudar a los pacientes a obtener el reembolso.

El caso muestra cómo todavía faltan protecciones al consumidor en muchas situaciones. "Esto aún podría suceder mañana", dijo Fuse Brown.

Stephanie O'Neill contribuyó al retrato de audio con esta historia. Emmarie Huetteman de KFF Health News editó la historia digital y Taunya English de KFF Health News editó la historia en audio. Will Stone de NPR editó el audio y la historia digital.

KFF Health News, anteriormente conocido como Kaiser Health News (KHN), es una sala de redacción nacional que produce periodismo detallado sobre temas de salud y es uno de los principales programas operativos de KFF, la fuente independiente de investigación, encuestas y periodismo sobre políticas de salud. .